西暦、月、日の順に8桁の数字でご入力ください。
生年月日は荷受けの際のパスワードとなります。お間違えのないようにご入力ください。

注）必ずご自宅の住所をご入力下さい。
　　宅配買取パックはご身分証明書記載のご自宅にのみ配送可能です。

確認のためもう一度ご入力下さい。

  日付指定なし 10月17日 10月18日 10月19日 10月20日 10月21日 10月22日 10月23日 10月24日 10月25日 10月26日
注）お申込の時間や地域によっては希望の時間にお届けできない場合がございます。

現住所が確認できる下記いずれかの身分証明書を保有しています。(必須)
・運転免許証
・個人番号カード（マイナンバーカード） ※
・パスポート
・在留カード（顔写真付き）
※ マイナンバー通知カードはご利用いただけません。

時計をお送り頂く際、ご本人様確認手続きが必要となります。

お選び下さい ロレックス　 ＩＷＣ　 アランシルベスタイン　 ヴァシュロンコンスタンタン　 ウブロ　 エルメス　 オメガ　 オーデマピゲ　 カルティエ　 グランドセイコー　 ジャガールクルト　 シャネル　 ショパール　 ゼニス　 タグホイヤー　 ダニエルロート　 チューダー　 パテックフィリップ　 パネライ　 ハリーウィンストン　 ピアジェ　 ピエールクンツ　 ブライトリング　 フランクミュラー　 ブルガリ　 ランゲ＆ゾーネ　 ロジェデュブイ　 その他　
その他の場合は、「モデル名」欄にご記入ください。

メンズ　 ボーイズ　 レディース

ロレックスの場合はお選び下さい エクスプローラーI　 エクスプローラーII　 デイトナ　 サブマリーナー・デイト　 サブマリーナー・ノンデイト　 シードゥエラー　 ヨットマスター　 ヨットマスターII　 ＧＭＴマスターI　 ＧＭＴマスターII　 ターノグラフ　 エアキング　 デイトジャスト　 デイトジャストII　 ＯＹ．ＰＰ．デイト　 ＯＹ．ＰＰ．　 デイデイト　 デイデイトII　 スカイドゥエラー　 ミルガウス　 その他　
その他の場合は、下の欄にモデル名をご記入ください。

ロレックス以外のブランドはご記入ください。

純正保証書　 有り 無し
純正ＢＯＸ　 有り 無し